Размер:
Цвет:

Анкета

Приложение 4

к Порядку формирования резерва управленческих

кадров организаций для замещения должности

директора автономного учреждения

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры «Региональный

институт управления»

АНКЕТА

кандидата для включения в резерв управленческих кадров организаций

Место

для фотографии

1. Фамилия ________________________________                   

  

    Имя ____________________________________                    

   Отчество ________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли   

3. Число, месяц, год и место рождения    (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по   какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Общее время проживания в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре, лет

6. Образование: когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, направление   подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому, номера дипломов

7. Послевузовское профессиональное   образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

Ученая    степень,   ученое   звание (когда присвоены, номера дипломов,   аттестатов)    

8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и   переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

9. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное     звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской   службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)      

10. Были ли Вы судимы (когда и за что)                    

11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)                 

12. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:

Вид дополнительного профессионального образования (профессиональная переподготовка, повышение квалификации)

Период прохож-дения

Название образовательной организации

Наименование программы

Кол-во учеб-ных часов

13. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности   (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству,    предпринимательскую деятельность и т.п.):

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время.

Месяц и год

Должность с указанием организации

Адрес организации

(в т.ч. за границей)

поступления

ухода

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Служба в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка:

Месяц и год

Военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части

поступления

ухода

16. Работа на выборных должностях:

Месяц и год

Должность с указанием места работы

поступления

ухода

17. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Проектная деятельность (руководящая, координирующая)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. Кем рекомендованы в кадровый резерв (ФИО, должность, организация)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21. Семейное положение______________________________________________________

22. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень
родства

Фамилия,
имя,
отчество

Год, число,
месяц и место
рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического  
проживания)

23. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на   постоянное место жительства в другое государство ________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

24. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

Год

Место пребывания

Цель пребывания

25. Контактная информация:

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер домашнего телефона___________________________________________________

Номер рабочего телефона_____________________________________________________

Номер мобильного телефона__________________________________________________

Адрес электронной почты_____________________________________________________

26. Паспорт Российской Федерации или документ, его заменяющий ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                               (серия, номер, кем и когда выдан)

27. Наличие заграничного паспорта ____________________________________________

___________________________________________________________________________

                                                          (серия, номер, кем и когда выдан)

28. Номер страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного страхования (если имеется) ___________________________________________________________________

29. ИНН (если имеется) ______________________________________________________

30. Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На обработку моих персональных данных в соответствии с принципами и правилами, предусмотренными Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

«__»__________20__г.                                                                        Подпись ____________                                                                            

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого   лица   соответствуют   документам, удостоверяющим личность, записям     в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

«__»__________20__г.                                          ___________________________________

                                                                 (подпись, фамилия работника кадровой службы)

Опубликовано: 28.01.2019 17:33        Обновлено: 28.01.2019 17:33